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神戸ロードレース単独走登録フォーム

カテゴリー

①3kmファミリーラン ②3km（小、中学生） ③10km（高校生以上）一般 ④10km（神戸市中央区民） ⑤10km（神戸市中央区民高校生） ⑥ハーフ（一般18歳以上） ⑦ハーフ（神戸市中央区区民一般） ⑧ハーフ（神戸市中央区高校生）

参加者名前（例：姓 ␣ 名）

参加者フリガナ（例：セイ ␣ メイ）

性別

男

女

年齢

生年月日

郵便番号[例：123-4567]

都道府県

北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県

住所

携帯電話番号

メールアドレス

緊急連絡先（本人以外の電話番号）

緊急連絡先者との続柄（父、息子など）

アンケート調査項目

チーム名（ファミリーのみ）

ファミリーランはメンバーの情報をご記入下さい。　　　（代表者以外）　　　①名前（性別・年齢）

その他メッセージ

私は大会参加規約に同意し、申し込みをします。

参加者が未成年の場合、保護者が同伴します。

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